Welke uitkeringen betaalt je ziekenfonds, en voor welke ga je elders aankloppen?

Uitkeringen bij ziekte horen bij de verplichte verzekering die jouw Belgische ziekenfonds uitvoert. Een Franse mutuelle betaalt in de regel geen vervangingsinkomen, tenzij een apart prévoyance-contract dat voorziet.

Wie beslist en wie betaalt: een kwestie van de juiste deur

Veel mensen denken dat hun ziekenfonds het loket is voor alle sociale uitkeringen. Dat klopt maar gedeeltelijk. Het fonds betaalt zelf de uitkeringen die samenhangen met ziekte, moederschap en invaliditeit. Bij andere uitkeringen helpt het hooguit bij het invullen van een formulier. En voor een derde groep heeft het ziekenfonds helemaal geen rol. Wie niet weet in welke groep zijn situatie valt, wacht soms weken bij een loket dat niet bevoegd is.

Neem Karel, zelfstandige schilder uit Antwerpen, die zijn schouder breekt. Voor hem komt het ziekenfonds aan bod. Neem zijn zus Ines, die haar contract in Gent ziet aflopen: zij heeft te maken met de RVA en een uitbetalingsinstelling. En hun moeder, 78, die steeds meer hulp nodig heeft in Mechelen: voor haar loopt de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden via de zorgkas. Drie verschillende situaties, drie verschillende deuren.

Overzichtstabel: wie doet wat?

Wat het ziekenfonds zelf betaalt

Werknemers: van loon naar uitkering

Bij ziekte ontvang je eerst gewaarborgd loon van je werkgever. Daarna neemt het ziekenfonds over, op basis van het getuigschrift van arbeidsongeschiktheid dat je huisarts invult. Het RIZIV vermeldt dat de uitkering in het eerste jaar 60 procent van het begrensde brutoloon bedraagt. Zit je langer dan een jaar in ziekte, dan begint de invaliditeit: 65 procent met gezinslast, 55 procent als alleenstaande en 40 procent als samenwonende. De exacte bedragen hebben ook minimum- en maximumgrenzen, die je bij je fonds kunt navragen.

Het getuigschrift moet tijdig bij je ziekenfonds zijn, zoals Wikifin benadrukt. Wie het te laat opstuurt, verliest een deel van zijn uitkering. En wie vroeger dan voorzien weer aan het werk wil, wacht eerst op toestemming van de adviserend geneesheer.

Zelfstandigen: geen gewaarborgd loon

Een zelfstandige heeft geen werkgever die enkele weken doorbetaalt, dus de uitkering van het ziekenfonds is vanaf het begin het enige vervangingsinkomen. CM publiceerde voor het eerste jaar forfaitaire dagbedragen, geldig vanaf 1 februari 2025: 79,51 euro met gezinslast, 63,01 euro voor een alleenstaande en 48,32 euro voor een samenwonende. Er is een wachtperiode, en geen uitkering voor periodes die meer dan veertien dagen voor het eerste medisch getuigschrift liggen. Controleer de actuele bedragen en voorwaarden bij je eigen fonds, want ze worden geïndexeerd.

Werklozen die ziek worden. Wie een werkloosheidsuitkering ontvangt, krijgt volgens het RIZIV in de eerste zes maanden zijn werkloosheidsuitkering, tenzij de arbeidsongeschiktheidsuitkering hoger is. Vanaf de zevende maand geldt 60 procent van het begrensde brutoloon waarop de werkloosheidsuitkering gebaseerd was. Daarna gelden dezelfde percentages voor invaliditeit.

Moederschap, geboorte en adoptie. Ook de moederschapsrust, het geboorteverlof, het adoptieverlof, de borstvoedingspauzes en de beschermende maatregelen bij zwangerschap vallen onder de verplichte verzekering. Vraag je fonds ruim voor de bevalling welke documenten nodig zijn, want de lijst hangt af van je beroepsstatuut.

Wat via andere deuren loopt

Werkloosheid: RVA en uitbetalingsinstelling

De RVA past de werkloosheidsreglementering toe. De uitbetaling gebeurt door een uitbetalingsinstelling: een vakbond of de HVW. Wie in Brussel woont, schrijft zich eerst in bij Actiris als werkzoekende, en meldt zich daarna bij de uitbetalingsinstelling, waar je een controlekaart en een formulier C1 krijgt. Voor Vlaamse werkzoekenden is VDAB het aanspreekpunt voor de inschrijving. Het ziekenfonds speelt hierin geen rol, behalve dat het je zorgkosten blijft terugbetalen.

Handicap: tegemoetkomingen via My Handicap

De integratietegemoetkoming helpt bij extra kosten door verminderde zelfredzaamheid; je vraagt ze aan vanaf de maand waarin je zeventien wordt, en je moet minstens 7 punten halen op de schaal van zelfredzaamheid. De inkomensvervangende tegemoetkoming is er voor wie vanaf 18 jaar door een handicap hoogstens een derde kan verdienen van wat een gezond persoon verdient. De aanvraag loopt via My Handicap met je eID, en voor hulp kun je bij je gemeente, OCMW of ziekenfonds terecht. De FOD Sociale Zekerheid benadrukt dat het inkomen van invloed is op het bedrag.

Oudere zorgbehoevenden

De tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THAB) is bestemd voor 65-plussers die door een handicap sterk afhankelijk zijn van anderen. Vlaanderen gebruikt de zorgkassen, Brussel Iriscare, Wallonië het ziekenfonds onder AVIQ. In Vlaanderen bestaat bovendien een zorgbudget voor ouderen met een zorgnood als onderdeel van de Vlaamse sociale bescherming. Verhuis je naar een andere regio, neem dan binnen drie maanden contact met de nieuwe instantie.

Arbeidsongeval, beroepsziekte, overbruggingsrecht en pensioen

Een arbeidsongeval of een beroepsziekte valt onder een ander regime dan gewone arbeidsongeschiktheid, met eigen verzekeraars en fondsen. Het overbruggingsrecht voor zelfstandigen in moeilijkheden loopt via een sociaal verzekeringsfonds. Over een overlevingspensioen of de inkomensgarantie voor ouderen (IGO) beslist de Pensioendienst. Je ziekenfonds kan je oriënteren, maar niet beslissen. Wie twijfelt over de juiste instantie, belt eerst het algemene nummer van de betrokken dienst en vraagt welke documenten vereist zijn, zodat de aanvraag niet maanden later wordt doorgeschoven.

Zo dien je een aanvraag in zonder het verkeerde loket te kiezen

Een goed dossier begint met een duidelijke vraag aan jezelf: bij welk loket hoort mijn situatie? Pas daarna loont het om bewijsstukken te verzamelen. Veel mensen doen het omgekeerde en sturen een berg papieren naar het fonds, dat niet bevoegd is.

1. Formuleer in één zin wat er gebeurt: ziekte, bevalling, handicap, ontslag, ouderdom of overlijden.
2. Zoek in de tabel hierboven wie beslist.
3. Verzamel je identiteitskaart, je rekeningnummer en de medische of financiële bewijsstukken.
4. Dien in langs het officiële kanaal en noteer de datum of bewaar het ontvangstbewijs.
5. Meld wijzigingen in je gezin of in het inkomen van je partner meteen: CM waarschuwt dat te late meldingen kunnen leiden tot terugbetaling.
6. Vraag schriftelijk om een stand van zaken als de aangekondigde termijn verstreken is.

Bewaar bovendien een kopie van elk document en schrijf de naam op van de medewerker die je hielp. Bij een langdurig dossier verzamel je al snel meerdere getuigschriften, oproepingen en brieven. Wie alles in een map heeft, kan binnen enkele minuten antwoorden op een vraag van het fonds of van een andere instantie, en vermijdt zo dat een dossier stilvalt om een ontbrekend stuk.

Waarom aanvragen blijven hangen of worden geweigerd

• Een getuigschrift dat na het einde van de eerste periode aankomt.
• Een aanvraag die bij het ziekenfonds belandt terwijl de RVA of de DG Personen met een handicap bevoegd is.
• Een niet-bijgewoonde oproeping van de adviserend geneesheer.
• Gezinsinkomen dat boven de grens ligt bij uitkeringen die inkomensafhankelijk zijn.
• Een verhuis tussen gewesten die niet werd gemeld bij de THAB-instantie.

Vier vragen over uitkeringen

Mag ik werken terwijl ik een uitkering van het ziekenfonds ontvang? Alleen met toestemming van de adviserend geneesheer, die een aangepast werk kan toelaten. Vraag voor je begint, niet erna, want de uitkering kan dan lager uitvallen.

Betaalt mijn ziekenfonds ook mijn werkloosheid? Nee. Dat doet je vakbond of de HVW; je fonds blijft voor je zorgkosten instaan.

Verschilt de invaliditeitsuitkering van persoon tot persoon? Ja. Het hangt af van je begrensde loon en je gezinssituatie, met drie percentages: 65, 55 en 40.

Wat als de adviserend geneesheer mijn arbeidsongeschiktheid niet erkent? Vraag de motivering schriftelijk en informeer naar de beroepsmogelijkheden. De beroepstermijnen zijn kort en lopen onverbiddelijk door.

Voor wie Franse gewoonten meebrengt

In Frankrijk betaalt de Assurance maladie de dagvergoedingen bij ziekte, terwijl de mutuelle die niet dekt, tenzij je een aparte prévoyance hebt. In België betaalt het ziekenfonds dat je zelf koos de uitkering bij arbeidsongeschiktheid. Voor werkloosheid en handicap gaat het in beide landen via andere instellingen.