Je kind heeft extra zorg nodig: toeslagen van het Groeipakket en de rol van het ziekenfonds

Je ziekenfonds beheert de verplichte ziekteverzekering en betaalt geen kinderbijslag. Het is evenmin de Franse ‘mutuelle’ die de sociale zekerheid aanvult. Het speelt pas een rol zodra het kind een erkende beperking heeft.

Eerst de vraag: wie betaalt hier eigenlijk wat?

Gezinnen die een beperking bij hun kind ontdekken, zoeken vaak eerst bij het ziekenfonds naar financiële steun. Toch ligt de kinderbijslag sinds de staatshervorming bij de gemeenschappen. Wie in Vlaanderen woont, valt onder het Groeipakket, dat uitbetaald wordt door een uitbetaler naar keuze, bijvoorbeeld Parentia. In Brussel werken zowel Vlaamse uitbetalers als Brusselse kassen zoals Famiris, met eigen regels. Het ziekenfonds komt pas achteraf in beeld, voor de terugbetaling van de zorg.

De twee toeslagen die je moet kennen

De zorgtoeslag

De zorgtoeslag is bedoeld voor extra opvoedingskosten bij een kind met een specifieke ondersteuningsnood. Het bedrag komt bovenop het basisbedrag van het Groeipakket en loopt volgens Parentia van 96,23 tot 641,49 euro per maand, afhankelijk van het aantal punten dat een arts toekent. Een tabel met de exacte bedragen vind je bij je uitbetaler, want de bedragen worden aangepast.

De ondersteuningstoeslag

Voor kinderen met een zware zorgbehoefte bestaat er daarnaast de ondersteuningstoeslag, een vast bedrag van 357,47 euro per maand dat niet afhangt van het gezinsinkomen. Het kind moet minstens 12 punten halen op de medisch-sociale schaal, jonger zijn dan 21 en in Vlaanderen of het Brussels Hoofdstedelijk Gewest wonen. In Vlaanderen hoef je die toeslag niet aan te vragen, de uitbetaler betaalt automatisch zodra het recht er is. In Brussel vraag je haar aan bij een Vlaamse uitbetaler, op voorwaarde dat je al een toeslag voor een kind met een beperking krijgt via een Brusselse uitbetaler.

Hoe wordt de zorgbehoefte gemeten?

Een arts die door Opgroeien is erkend, geeft punten op drie pijlers. Het gaat om de gevolgen van de beperking voor het kind zelf, om wat het kind dagelijks kan doen en om de belasting voor het gezin.

Je komt in aanmerking met minstens 4 punten op pijler 1 of minstens 6 punten in totaal. De diagnose alleen volstaat niet, want het gaat om de impact op het kind en op het gezin. Daarom loont het om in het verslag van de arts zo concreet mogelijk te beschrijven hoe een gewone week eruitziet.

Een aanvraag indienen in zes stappen

1. Neem contact op met je uitbetaler, bijvoorbeeld via Mijn Parentia. Hij geeft de aanvraag door aan Opgroeien, en het recht kan tot vijf jaar met terugwerkende kracht worden onderzocht.
2. Vul het psychosociaal formulier in (formulier A) via het portaal Mijn Opgroeien of de app Mijn Kind & Gezin.
3. Laat de behandelend arts het medisch formulier invullen (formulier B), en voeg waar relevant een vragenlijst van therapeuten of school toe.
4. Bezorg beide formulieren binnen vier maanden. Wie meer tijd nodig heeft, kan nog eens vier maanden uitstel vragen.
5. Een arts van Opgroeien bekijkt het dossier en nodigt je soms uit voor een consultatie.
6. Je ontvangt een beslissingsbrief. De uitbetaler bepaalt daarna het bedrag en de periode.

Een papieren aanvraag is enkel in uitzonderlijke gevallen mogelijk. Een eBox activeren is niet verplicht, maar helpt voor de berichten.

Wat doet het ziekenfonds met die beslissing?

Het RIZIV rekent een kind met een erkende handicap van minstens 66 % tot de groepen die automatisch recht hebben op de verhoogde tegemoetkoming. De CM vermeldt bovendien het supplement voor kinderen met een handicap in haar lijst van automatische rechten. Of de beslissing van Opgroeien jouw ziekenfonds rechtstreeks het statuut laat openen, kan per dossier verschillen. Vraag het dus na en neem de beslissingsbrief mee.

Het statuut heeft concrete gevolgen. Het remgeld bij arts, tandarts en kinesist zakt, bepaalde geneesmiddelen worden voordeliger, en het plafond van de maximumfactuur (MAF) ligt lager. Bij de CM betaalt een kind tot 24 jaar bovendien geen remgeld voor bezoeken aan huisarts of specialist, als er een globaal medisch dossier (GMD) is geopend. Wie het statuut heeft, betaalt ook minder voor de bijdrage aan de Vlaamse sociale bescherming. Bij het ziekenfonds van je keuze kun je daarover een overzicht krijgen, want de voordelen verschillen van ziekenfonds tot ziekenfonds en van jaar tot jaar.

Wat als het kind 18 of 21 wordt?

Tot en met de maand waarin het kind 18 wordt, is de zorgtoeslag onvoorwaardelijk. Tussen 18 en 21 jaar blijft ze mogelijk onder voorwaarden, bijvoorbeeld wanneer de jongere in een beschutte werkplaats of in een leer- en werktraject zit. De toeslag stopt wanneer een jongere meer dan 650 uur per jaar als student werkt, meer dan 80 uur per maand werkt of als zelfstandige in hoofdberoep begint. Vanaf de maand van de 21e verjaardag is er geen zorgtoeslag meer, terwijl de gewone kinderbijslag tot 25 jaar doorloopt voor wie studeert.

Ook belangrijk: de zorgtoeslag kan niet samen met een inkomensvervangende of integratietegemoetkoming van de FOD Sociale Zekerheid. Ouders en jongere moeten kiezen. Wie jonger is dan 21 en zo'n tegemoetkoming krijgt, ontvangt bovendien geen ondersteuningstoeslag.

Herziening en betwisting

Opgroeien herziet de toeslag in de regel op de leeftijd van 6, 12 en 18 jaar of vroeger als er nieuwe noden zijn, en gaat zes maanden voor het einde van de beslissing zelf na of het recht blijft. Met een nieuw document kun je altijd om een herziening vragen. Ben je het niet eens met een beslissing, dan vraag je eerst uitleg, kun je een klacht indienen bij de uitbetaler of bij Kind & Gezin, en kun je binnen drie maanden naar de arbeidsrechtbank stappen.

Waar het in de praktijk misloopt

• Een medisch formulier dat alleen de diagnose bevat en niets over de dagelijkse beperkingen.
• Het psychosociaal formulier te kort invullen: de ritten naar therapie en de nachtelijke zorg tellen mee.
• Vergeten dat de toeslag stopt bij een inkomensvervangende of integratietegemoetkoming.
• De beslissingsbrief niet aan het ziekenfonds tonen, waardoor het voordeel pas laat gebruikt wordt.
• Een verhuizing naar een andere gemeenschap niet melden, want daar gelden andere regels.

Vier vragen van ouders

Kan het ziekenfonds mijn dossier voor de zorgtoeslag indienen? Nee, de aanvraag loopt via de uitbetaler. Het maatschappelijk werk van je ziekenfonds kan je wel wegwijs maken en helpen bij de formulieren.

Mijn kind heeft nog geen definitieve diagnose. Kan ik toch aanvragen? Ja. Beslissend zijn de gevolgen in het dagelijks leven, ondersteund door verslagen van artsen en therapeuten.

Moet ik wachten op de beslissing om medische kosten te laten terugbetalen? Nee. De gewone terugbetaling van je ziekenfonds loopt gewoon door. Vraag wel hoe je ziekenfonds omgaat met het statuut zolang de aanvraag loopt, en zoek bij financiële moeilijkheden contact met het OCMW.

Geldt dit ook in Wallonië of Brussel? De regels zijn gewestelijk. Wie in Brussel woont, kan bij een Brusselse uitbetaler terecht, in Wallonië bij een Waalse kas. De Vlaamse bedragen en punten uit deze tekst gelden daar niet automatisch.

Documenten klaarleggen voor je naar het ziekenfonds stapt

Neem de beslissingsbrief van Opgroeien mee, de identiteitskaart van het kind of de kids-ID en je eID met pincode. Wie al een attest van de FOD Sociale Zekerheid had van vóór 2018, controleert best of de oude beslissing nog loopt: kinderen die vóór 31 januari 2018 erkend werden, behouden hun toeslag tot de einddatum van die beslissing. Bewaar kopieën van alles wat je opstuurt en noteer de datum van elk telefoongesprek.