Het ziekenfonds betaalt geneesmiddelen terug als beheerder van de verplichte verzekering; een Franse mutuelle springt pas bij voor wat de Sécu laat liggen, en dat is hier niet hetzelfde.
Drie klanten aan dezelfde apotheekbalie
Een meisje van twintig haalt anticonceptie. Een gepensioneerde komt voor een duur geneesmiddel dat zijn arts met een aanvraag moest laten goedkeuren. Een vader loopt binnen met een voorschrift voor zijn dochter. Alle drie krijgen een andere afrekening, ook al zitten ze bij hetzelfde ziekenfonds. De reden is dat de terugbetaling van geneesmiddelen niet uit één regel bestaat, maar uit een reeks voorwaarden die elk iets anders kunnen opleveren.
Vier voorwaarden, in deze volgorde
Het RIZIV somt op wanneer een geneesmiddel wordt vergoed. Alle vier de voorwaarden moeten vervuld zijn:
- een arts, tandarts of vroedvrouw schrijft een voorschrift uit dat de apotheker ontvangt;
- de apotheker levert de farmaceutische specialiteit af;
- de specialiteit staat op de lijst van vergoedbare specialiteiten, die het RIZIV maandelijks publiceert;
- de vergoedingsvoorwaarden die aan het product hangen, worden gerespecteerd.
Ontbreekt er één, dan betaalt de patiënt het volledige product. Het ziekenfonds komt tussen voor magistrale bereidingen, farmaceutische specialiteiten en generieke geneesmiddelen, hetzij via terugbetaling, hetzij via de derdebetalersregeling.
Remgeld, categorieën en uw statuut
Soms is de terugbetaling volledig en betaalt de patiënt niets; in andere gevallen is ze gedeeltelijk en betaalt u een persoonlijk aandeel, ook remgeld genoemd. De geneesmiddelen zijn ingedeeld in vergoedingscategorieën die het aandeel bepalen. De exacte percentages staan niet in deze tekst: raadpleeg de officiële lijst van het RIZIV of vraag het aan uw apotheker. Het statuut van de patiënt telt ook mee. Volgens de uitleg van de federale sociale zekerheid betaalt wie recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming een kleiner persoonlijk aandeel, en komen er sociale voordelen bij. U kunt uw sociale status raadplegen via MyData of de MyGov-app.
Op de kassabon van de apotheker ziet u dus twee delen: wat het ziekenfonds rechtstreeks heeft betaald en wat u zelf aanvult. Staat er een product zonder vergoeding op, dan hoort het niet bij de lijst en kijkt u best of uw ziekenfonds er als aanvullend voordeel iets voor terugbetaalt. Vraag in twijfel gerust eerst een prijsindicatie voor het product en een alternatief met dezelfde werkzame stof.
Anticonceptie en andere uitzonderingen. Voor personen jonger dan 25 bestaat een extra terugbetaling van anticonceptie, en de noodpil wordt voor iedereen vergoed. Wie een globaal medisch dossier laat bijhouden bij zijn huisarts, betaalt bovendien minder voor het bezoek. Het is geen apotheekzaak, maar het kan de totale rekening van een zorgtraject drukken.
De derdebetaler in de apotheek
Bij de derdebetalersregeling betaalt u alleen uw eigen aandeel; het ziekenfonds betaalt zijn deel rechtstreeks aan de apotheker. Volgens het RIZIV mogen sinds 1 januari 2022 alle zorgverleners de regeling toepassen, voor alle patiënten en alle prestaties, tenzij een bijzondere verplichting geldt, zoals die van huisartsen tegenover patiënten met verhoogde tegemoetkoming.
Op stofnaam voorschrijven en generieke geneesmiddelen
Een arts kan een voorschrift opstellen op stofnaam in plaats van op merknaam; dat is niet verplicht. Is het voorschrift zo geschreven, dan moet de apotheker een geneesmiddel uit de groep van de goedkoopste afleveren. Partenamut wijst erop dat generieke middelen dezelfde eigenschappen hebben als het referentiegeneesmiddel, maar volgens het fonds minstens 26 procent minder kosten. Het RIZIV vermeldt bovendien periodieke prijs- of basisverlagingen, zoals de maatregel voor oude geneesmiddelen en die voor biologische geneesmiddelen.
Het elektronisch voorschrift en Masanté
Sinds 1 november 2019 is een voorschrift standaard drie maanden geldig vanaf de datum, op papier of elektronisch. Sinds 1 januari 2020 is een ambulant voorschrift verplicht elektronisch, met enkele uitzonderingen. Naar de apotheek gaat u met het bewijs van het voorschrift en uw elektronische identiteitskaart. Een geneesmiddel dat na de vervaldatum wordt afgeleverd, wordt niet terugbetaald.
De app Masanté
Het RIZIV heeft de app Mijn Geneesmiddelen vervangen door Masanté. Daarmee raadpleegt u openstaande voorschriften, toont u ze op uw telefoon (de apotheker scant de streepjescode), verbergt u een voorschrift voor de apotheker en bekijkt u de afleveringen van het voorbije jaar. Aanmelden op mobiel gebeurt met itsme. U kunt een beheersmandaat geven aan maximaal tien personen. Ouders zien de gezondheidsgegevens van hun kinderen tot 16 jaar, maar niet hun voorschriften.
Toestemming van de adviserend arts
Voor sommige, vaak dure geneesmiddelen is de terugbetaling pas mogelijk na toestemming van de adviserend arts van het ziekenfonds. Het RIZIV stelt aanvraagformulieren voor de geneesmiddelen van hoofdstuk IV en VIII ter beschikking. Meestal vult uw arts de aanvraag in, onderzoekt het ziekenfonds ze, en betaalt u pas uw aandeel na akkoord. Vraag het dus vooraf als uw behandeling in dat geval zit: zonder toestemming kan de volledige prijs worden gevraagd.
Wie beantwoordt welke vraag?
| Uw vraag | Meest geschikte contactpersoon |
|---|---|
| Staat dit product op de lijst en in welke categorie? | De apotheker, of de lijst van het RIZIV |
| Kan er een goedkoper alternatief met dezelfde stof? | De voorschrijvende arts, die op stofnaam kan voorschrijven |
| Is een toestemming van de adviserend arts nodig? | De arts, die de aanvraag invult, en het ziekenfonds |
| Is er een aanvullend voordeel voor dit product? | Het reglement van uw ziekenfonds |
| Tellen mijn kosten mee voor de maximumfactuur? | Het ziekenfonds |
Producten buiten de lijst: soms toch een aanvullend voordeel
Een product dat niet op de lijst staat, opent geen wettelijk recht, maar sommige fondsen betalen toch iets terug als aanvullend voordeel. Het VNZ noemt in zijn voordelen onder andere homeopathische middelen, rookstopmiddelen, vaccinaties en osteopathie. Helan vermeldt een vergoeding voor foliumzuur bij zwangerschap of zwangerschapswens. Partenamut verwijst voor condooms en homeopathie naar een gedetailleerd kasticket van de apotheker. Hoeveel u terugkrijgt, hangt af van het fonds en zijn plafonds.
Een aanvraag buiten de apotheek indienen
- Vraag een gedetailleerd kasticket met product, prijs en datum.
- Kijk in het reglement van uw ziekenfonds of het product bij de voordelen staat.
- Voeg het voorschrift toe als het fonds dat vraagt.
- Dien de aanvraag in vóór de termijn van het fonds, in een kantoor of online.
- Bewaar het kasticket tot de uitbetaling.
Waarom het medicijn duurder uitvalt dan gedacht
- Het merkproduct werd gekozen terwijl een goedkoper generiek middel mogelijk was.
- Het voorschrift was vervallen of niet elektronisch.
- Het product stond niet op de lijst, maar werd toch als vergoedbaar beschouwd.
- De aanvraag bij de adviserend arts was vergeten.
- De identiteitskaart ontbrak, zodat het voorschrift niet gelezen kon worden.
- De aanvraag voor een aanvullend voordeel kwam te laat; het VNZ hanteert bijvoorbeeld twee jaar.
Vier vragen aan de balie
Betaal ik minder remgeld met een verhoogde tegemoetkoming? Ja, volgens de federale sociale zekerheid is uw persoonlijk aandeel dan kleiner en kunt u extra voordelen krijgen.
Wordt de noodpil vergoed? Ja. De federale sociale zekerheid schrijft dat de noodpil voor iedereen wordt terugbetaald.
Kan iemand anders mijn medicijnen ophalen? Via Masanté kunt u een beheersmandaat geven aan maximaal tien personen. Toon het voorschrift aan de apotheker en overleg met hem hoe de identificatie verloopt.
Hoe lang is mijn voorschrift geldig? Standaard drie maanden vanaf de datum, op papier of elektronisch. Na die datum wordt het product niet meer terugbetaald.
Kastickets bewaren en de maximumfactuur
Berg uw kastickets en afrekeningen van het ziekenfonds per kalenderjaar op. Bij een betwisting over een remgeld zijn de afleveringsdatum, de productnaam en het betaalde bedrag de drie gegevens die gevraagd worden. Twijfelt u over een bedrag, vraag het dan eerst aan de apotheker, die het toegepaste tarief en de categorie kan uitleggen, en pas daarna aan het ziekenfonds. Het RIZIV rekent de maximumfactuur tot de financiële faciliteiten die het persoonlijk aandeel van patiënten beperken. Vraag uw ziekenfonds of uw apotheekuitgaven voor uw gezin meetellen en vanaf welk bedrag u een bijkomende terugbetaling krijgt.
Organisaties om te raadplegen
Sociale zekerheid: terugbetaling van medische kosten — Federale uitleg over geneesmiddelen, persoonlijk aandeel, derdebetalersregeling, verhoogde tegemoetkoming en extra terugbetaling van anticonceptie voor personen jonger dan 25.
RIZIV: vergoedbare farmaceutische specialiteiten — Officiële pagina over de vier voorwaarden voor terugbetaling, de maandelijkse lijst van vergoedbare specialiteiten, het remgeld en de maatregelen voor oude en biologische geneesmiddelen.