Spoorwegstatuut en ziekteverzekering: de KGV in de praktijk

De KGV is, net als een gewoon Belgisch ziekenfonds, een uitvoerder van de basis-ziekteverzekering. Ze heeft niets te maken met de Franse 'mutuelle' en verkoopt geen aanvullende verzekering.

Wie bij de spoorwegen in dienst komt, kiest geen ziekenfonds

Iemand die als treinbegeleider of seingever in statutair dienstverband begint, merkt al snel iets vreemds: collega's die bij de Christelijke Mutualiteit of Solidaris zitten, spreken er niet over, want in de ziekteverzekering van het spoorwegpersoneel wordt er niet gekozen. De inschrijving gebeurt automatisch bij de Kas der Geneeskundige Verzorging van HR Rail, kortweg KGV (in het Frans CSS). Het is een kleine, weinig bekende instelling die toch alle gewone terugbetalingen van de verplichte ziekteverzekering voor haar rekening neemt.

Een instelling met een eigen wettelijke status

Oorsprong en plaats in de overheid

De kas bestaat sinds 1 januari 1991. Ze is een instelling van openbaar nut die aan de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid gekoppeld is, en ze heeft een eigen rechtspersoonlijkheid, los van HR Rail, de vennootschap die het spoorwegpersoneel tewerkstelt. Voor een deel van haar boekhouding, financiën en controle valt ze onder de wet van 1990 op de ziekenfondsen, en de Controledienst voor de ziekenfondsen houdt toezicht.

Wie beslist en wie het werk doet

Het beheer is paritair: een beheerscomité met een voorzitter, tien vaste leden en tien plaatsvervangers wordt door de Koning benoemd, die ook de leidend ambtenaar voor het dagelijks beheer en een adjunct aanduidt. De medewerkers van de kas worden door HR Rail ter beschikking gesteld en blijven onder het personeelsstatuut vallen. Een overeenkomst uit 1993 met de voormalige NMBS legt die samenwerking vast.

Vergelijking: KGV naast een gewoon ziekenfonds

De terugbetalingen van de verplichte verzekering zijn overal dezelfde, want het RIZIV legt ze vast. Het onderscheid zit dus in organisatie, bereikbaarheid en wat er rond de basisverzekering aan sociale hulp bestaat.

Wie is aangesloten en hoeveel mensen zijn dat?

De begunstigden van de sociale werken van HR Rail zijn in principe automatisch ingeschreven. Het gaat om statutaire medewerkers die actief, gedetacheerd of gepensioneerd zijn, om overlevingsgepensioneerden en om hun personen ten laste. Een wetsvoorstel dat in 2024 werd neergelegd, herinnert eraan dat statutair personeel geen ander ziekenfonds en ook niet de Hulpkas kan kiezen. De uitzondering geldt voor wie in een andere hoedanigheid, bijvoorbeeld door een afzonderlijke betrekking als werknemer, onder een andere instelling valt.

In dat voorstel worden cijfers over de omvang aangehaald: 97 704 aangesloten personen op 31 december 2023, inclusief personen ten laste, waarvan 70 225 zonder die laatste groep. Ter vergelijking: de grote Vlaamse ziekenfondsen tellen miljoenen leden.

Wordt de kas afgeschaft?

Op 9 september 2024 werd in de Kamer een wetsvoorstel ingediend (document 56 0245/001) dat de kas wil opheffen. Het personeel zou dan zelf een ziekenfonds kunnen kiezen; wie op de datum van de opheffing niets gekozen heeft, zou bij de Hulpkas terechtkomen. Belangrijk: dat is een neergelegd voorstel en geen regel die vandaag geldt. Wie zich afvraagt wat dit voor zijn dossier betekent, controleert eerst het lot van de tekst op de website van de Kamer vooraleer er conclusies worden getrokken.

Wat de KGV doet en wat niet

De kas neemt de prestaties van de verplichte verzekering voor haar rekening, met dezelfde tegemoetkomingen en tarieven als bij elke andere verzekeringsinstelling. Concreet kan je er terecht voor:

• terugbetaling van raadplegingen, geneesmiddelen, ziekenhuisopname, tandzorg en paramedische zorg volgens de officiële tarieven;
• verhoogde tegemoetkoming, maximumfactuur en derdebetalersregeling, zoals overal;
• aanvraag van de Europese ziekteverzekeringskaart;
• bestelling van nieuwe kleefbriefjes en enveloppen, zeker handig voor gepensioneerden.

Over de uitkeringen is ze niet bevoegd: wat je loon bij ziekte betreft, regelt het personeelsstatuut en de HR-dienst, niet de kas. Wie denkt dat de KGV zijn ziektegeld uitbetaalt, belandt dus bij het verkeerde loket.

Het Sociaal Fonds als aanvulling. Waar een ziekenfonds facultatieve voordelen aanbiedt, verwijst de KGV voor bepaalde prestaties naar het Sociaal Fonds van HR Rail: giften, voordelen voor vakantie en vrije tijd, hulp bij zorg en bijstand, en bijkomende gezondheidsgebonden tegemoetkomingen. De voorwaarden en bedragen zijn eigen aan dat fonds en staan bij de sociale voordelen op de site van HR Rail.

MyCSS: je terugbetalingen volgen

Met MyCSS kan je terugbetalingen van de kas en van het Sociaal Fonds tot twee jaar terug raadplegen, de rechtstreekse betalingen aan zorgverleners in derdebetalersregeling zien en overzichtstabellen downloaden. Je bestelt er ook kleefbriefjes en de Europese kaart en print er je verzekerbaarheidsattest of, indien van toepassing, het attest verhoogde tegemoetkoming. Op het scherm met je gegevens zie je je regionaal medisch centrum, de gezinsleden die gedekt zijn en de teller van de maximumfactuur.

De juiste aanmeldknop. De klassieke valkuil is de aanmeldknop. De site waarschuwt dat je niet te snel op 'aanmelden' moet klikken: itsme of de elektronische identiteitskaart werken voor alle profielen, terwijl de login 'Account' enkel voor actieve, gedetacheerde en gepensioneerde medewerkers bedoeld is. Personeel van Infrabel en NMBS kiest zijn werkgever in de federatielijst. MyGov wordt nog niet aanvaard en soms wordt een dubbele authenticatie gevraagd.

Vijf medische centra en een gratis nummer

Voor persoonlijk contact heeft de kas vijf regionale medische centra, in Brussel, Brugge, Hasselt, Bergen en Namen. Ze zijn van maandag tot vrijdag van 9 tot 12 uur bereikbaar via een gratis nummer: 0800 95 482 voor Brussel, 0800 95 483 voor Brugge, 0800 95 481 voor Hasselt, 0800 95 484 voor Bergen en 0800 95 485 voor Namen. De hoofdzetel staat aan de Frankrijkstraat 85 in 1060 Brussel. Daarnaast zijn er sociale diensten, onder meer in Brussel, Charleroi, Luik, Bergen, Namen, Antwerpen, Gent, Hasselt, Mechelen en Brugge. Zij helpen bij ziektegerelateerde formaliteiten, verlies van zelfredzaamheid of financiële krapte.

Van de eerste werkdag tot het pensioen

1. Bij de indiensttreding in het statuut gebeurt de inschrijving automatisch; je kiest geen landsbond.
2. Activeer je toegang tot MyCSS en controleer of partner en kinderen als personen ten laste in het dossier staan.
3. Toon bij arts of apotheker je identiteitskaart; het kleefbriefje is alleen nog nodig voor papieren getuigschriften.
4. Vraag bij een ziekenhuisopname na hoe de derdebetalersregeling werkt en hou het plafond van de maximumfactuur in het oog.
5. Bij pensionering blijft de aansluiting bestaan als gepensioneerde; bij overlijden gaat de partner over naar het profiel van overlevingsgepensioneerde.

Vragen die een spoorbediende zich stelt

Kan ik zomaar naar een ander ziekenfonds overstappen? Zolang je als statutair personeelslid in de doelgroep valt, niet: de inschrijving is automatisch en een eigen keuze is niet voorzien. Een wijziging zou pas mogelijk zijn als de wet verandert.

Wie betaalt mijn ziektegeld? Niet de kas. Voor loon bij ziekte kijk je naar je statuut en je HR-dienst.

Heeft de KGV een hospitalisatieverzekering? De kas biedt zelf geen aanvullende verzekering aan; voor extra voordelen wijst ze naar het Sociaal Fonds. Een private hospitalisatieverzekering regel je apart.

Wat als ik bij een tweede werkgever in loondienst ben? Wie in een andere hoedanigheid onder een ander ziekenfonds valt, kan een uitzondering vormen. Vraag het na bij de kas en lees de uitzonderingsregel hierboven.

Kleine struikelblokken

• Aannemen dat de kas het gewaarborgd loon of de ziekte-uitkering uitbetaalt.
• De verkeerde knop gebruiken bij MyCSS en daardoor geblokkeerd raken.
• Een personen-ten-laste niet laten registreren, waardoor terugbetalingen voor een kind achterblijven.
• Het wetsvoorstel van 2024 voor een geldende regel houden.