Klopt het bedrag? Een afrekening van het ziekenfonds nalezen

Controleren doet u bij het Belgische ziekenfonds omdat het uw verplichte ziekteverzekering beheert. Een Franse mutuelle vult de Sécu aan en rekent anders; dit is dus een andere afrekening dan u uit Frankrijk kent.

Het bedrag klopt niet met wat ik verwachtte

Marleen uit Hasselt betaalde bij de kinesist 40 euro en dacht daar het grootste deel van terug te krijgen. Op haar afrekening staat een bedrag dat er ver onder blijft. Is er iets misgelopen? Meestal niet. Vaak zit het verschil in het soort zorgverlener, in de manier waarop er werd afgerekend of in haar eigen statuut. De vraag is hoe ze dat zelf kan nagaan, zonder meteen te bellen.

Waar kijkt u? Ledenzone, afrekening, kantoor

De meeste ziekenfondsen hebben een persoonlijke omgeving waarin u uw terugbetalingen volgt. Bij de Hulpkas heet die myHZIV: daar raadpleegt u uw dossier met terugbetalingen, medische kosten, verzekeringsgegevens, het dossier arbeidsongeschiktheid, uw GMD en het recht op de maximumfactuur, na aanmelding met eID en kaartlezer of met MyGov en itsme. Solidaris Brabant heeft Mon e-Mut, waar u dossier en terugbetalingen bekijkt en documenten downloadt, en de Liberale Mutualiteit biedt My ML, waar u een overzicht van uw terugbetalingen genereert, bijdragen raadpleegt en kleefbriefjes afdrukt. Wie geen account heeft, kan telefonisch of in een kantoor een overzicht van terugbetalingen opvragen.

Meerderjarige personen ten laste

Volgens de Hulpkas verschijnen meerderjarige personen ten laste niet in de sessie van de titularis. Zij moeten een volmacht geven om hun terugbetalingen te kunnen inkijken.

De rekensom achter elke lijn

Elke terugbetaling vertrekt van een officieel tarief van het RIZIV. De tegemoetkoming is wat het fonds betaalt, het remgeld wat overblijft. UZ Leuven geeft een eenvoudig voorbeeld waarbij 25 euro voor een raadpleging uitmondt in 19 euro terugbetaling en 6 euro remgeld.

Een fictief rekenvoorbeeld

Stel dat het officiële tarief van een prestatie 40 euro bedraagt en de tegemoetkoming 31 euro. Beide bedragen zijn verzonnen en dienen enkel om de logica te tonen. Betaalde u 40 euro aan de kinesist en kreeg u een papieren getuigschrift, dan verwacht u 31 euro terug en draagt u zelf 9 euro. Paste de kinesist de derdebetalersregeling toe, dan betaalde u slechts 9 euro en regelt het fonds de rest rechtstreeks. Rekende hij een ereloonsupplement van 10 euro aan omdat hij niet geconventioneerd is, dan blijft dat bedrag volledig voor uw rekening. Elk verschil tussen wat u betaalde en wat op de afrekening staat, past in een van die drie gevallen.

Stap voor stap controleren

1. Zoek de datum, de zorgverlener en het bedrag dat u betaalde.
2. Zoek dezelfde lijn in de ledenzone of op de afrekening.
3. Controleer of de prestatie is erkend en vergelijk de tegemoetkoming met het verwachte officiële tarief.
4. Kijk of een supplement of het statuut van de zorgverlener het verschil verklaart.
5. Bij prestaties met voorafgaand akkoord, zoals kinesitherapie in sommige gevallen, hoorapparaten of het incontinentieforfait: controleer of de adviserend arts akkoord gaf.
6. Kijk of de overschrijving op het juiste rekeningnummer staat.

Termijnen waar u op moet letten

Een papieren getuigschrift moet binnen twee jaar na de zorgdatum bij het fonds zijn, anders vervalt het recht op terugbetaling. Partenamut en de brochure van UCLouvain vermelden dezelfde termijn. Hoe snel het geld op uw rekening staat, hangt af van de prestatie en van de manier van doorsturen: een elektronisch attest is doorgaans sneller dan papier. Helan merkt op dat de meeste huisartsen het elektronische kanaal gebruiken, terwijl tandartsen, kinesisten en specialisten vaker nog een papieren getuigschrift meegeven. Voor een lange arbeidsongeschiktheid is het getuigschrift een apart document dat u, volgens de UZ Leuven-brochure, per post en binnen vaste termijnen indient. Verwar het niet met het briefje voor een gewoon doktersbezoek, want ze volgen verschillende regels. Wie twijfelt, vraagt na welke documenten nog openstaan.

Waarom bedragen afwijken

• Het getuigschrift werd niet opgestuurd of kwam zonder kleefbriefje aan.
• Een ereloonsupplement van een niet-geconventioneerde zorgverlener wordt niet vergoed.
• Het akkoord van de adviserend arts ontbreekt.
• De aanvullende bijdrage staat open, waardoor de aanvullende voordelen niet worden uitbetaald. Helan legt dit uit.
• De socialezekerheidsbijdragen ontbreken of zijn onvoldoende, waardoor de wettelijke ziekteverzekering niet meer wordt terugbetaald.
• Een foutief of gewijzigd rekeningnummer dat niet werd doorgegeven.

Aanvullende verzekeringen werken anders

Voor een aanvullende ambulante polis, zoals Medicalia van MLOZ, geldt een eigen procedure. U dient een ingevuld aanvraagformulier in met de originele factuur, het fonds berekent het bedrag aan de hand van de nomenclatuurcodes, trekt eerst het aandeel van de verplichte en aanvullende verzekering af en betaalt nooit meer dan wat u effectief hebt betaald. Digitale kopieën zijn toegestaan als ze leesbaar zijn, en vorderingen verjaren na drie jaar. Lees dus altijd de voorwaarden van uw eigen polis.

Kinderen, studenten en andere personen ten laste

De terugbetalingen van een kind verschijnen bij het ziekenfonds van de ouder waar het kind is ingeschreven. Een student onder de 25 die nog ten laste is, wordt dus in het dossier van de ouders gevolgd, terwijl iemand die zelf werkt of 25 is geworden een eigen aansluiting heeft. Zoekt u vergeefs naar een lijn voor uw dochter in Leuven, probeer het dan eerst in de ledenzone van de titularis. Een brochure van UCLouvain vermeldt bovendien dat een overzicht van de terugbetalingen op aanvraag of via de ledenzone beschikbaar is, wat bij een tegenstrijdigheid handig is om samen te bekijken.

Als het verschil blijft

Klopt het bedrag nog niet na uw controle, neem dan contact op met uw ziekenfonds en geef datum, zorgverlener en bedrag door. Vraag een uitleg van de berekening en op welke regel ze steunt. Is het antwoord niet bevredigend, gebruik dan de klachtenprocedure van uw fonds; die staat meestal op de website. Bewaar al uw schriftelijke contacten en verzamel alle bewijsstukken vooraleer u iets betwist.

Wat met derdebetaling?

Bij derdebetaling betaalt u enkel het remgeld en volgt er geen overschrijving. Wie zoekt naar een bedrag dat nooit komt, ziet het regelmatig over het hoofd. Een terugbetaling die u in de ledenzone niet terugvindt, kan dus gewoon betekenen dat het fonds de zorgverlener rechtstreeks heeft betaald. Sommige ledenzones, zoals My ML, tonen daarom een aparte weergave van de bedragen die aan zorgverleners zijn uitgekeerd.

Vier vragen van lezers

Hoe lang duurt een terugbetaling? Dat verschilt per prestatie en kanaal. Een elektronisch attest is doorgaans sneller dan een brief.

Mijn arts zegt dat hij het doorstuurde, maar ik zie niets. Wat nu? Vraag of hij een elektronisch attest gebruikte of u een papieren getuigschrift meegaf. In dat laatste geval moet u het zelf met uw kleefbriefje opsturen.

Kan ik nog terugbetaling vragen na meer dan twee jaar? Voor een papieren getuigschrift is twee jaar de regel die Partenamut en UCLouvain noemen. Daarna wordt het niet meer terugbetaald.

Waarom krijgt mijn collega meer terug voor dezelfde dokter? Vergelijk het statuut van de zorgverlener, een eventueel GMD of verhoogde tegemoetkoming en of het plafond van de maximumfactuur bereikt is.