À la pharmacie : ce que paie la mutualité et ce qui reste à votre charge

Au comptoir de la pharmacie belge, la part payée par la mutualité n'est pas celle d'une complémentaire française : elle découle de la loi. Les produits hors liste ne dépendent, eux, que d'éventuels avantages facultatifs.

Quatre conditions pour qu'un médicament soit remboursé

D'après l'INAMI, un médicament est remboursable lorsque quatre éléments sont réunis. Il faut d'abord la prescription d'un médecin, d'une sage-femme ou d'un dentiste. Il faut ensuite la délivrance par un pharmacien. Le produit doit en outre figurer sur une liste de remboursement. Enfin, les conditions de remboursement attachées à ce produit doivent être respectées. L'intervention de la mutualité couvre les préparations magistrales, les spécialités pharmaceutiques et les médicaments génériques ; elle prend la forme d'un remboursement ou du tiers payant. Si un seul des quatre éléments manque, le produit reste à charge du patient.

Au comptoir : votre part et celle de la mutualité

Remboursement total ou partiel

L'INAMI écrit que, dans certains cas, le remboursement est total et que le patient ne paie rien, tandis que dans d'autres le remboursement est partiel et le patient paie une quote-part personnelle appelée ticket modérateur. Les médicaments sont rangés en catégories de remboursement (désignées par des lettres) qui déterminent cette quote-part ; leur taux dépend aussi du statut du patient, par exemple l'intervention majorée. Les pourcentages précis ne sont pas repris ici : consultez la liste officielle des spécialités remboursables de l'INAMI ou demandez à votre pharmacien.

Le tiers payant en pharmacie

Partenamut explique que, pour les médicaments prescrits, vous ne payez que la part restant à votre charge, la part de la mutualité allant directement au pharmacien, sans démarche de votre part. L'INAMI précise que, depuis le 1er janvier 2022, le tiers payant peut être appliqué par tous les prestataires pour tous les patients et toutes les prestations, sauf obligations particulières comme celle des généralistes envers les patients à intervention majorée.

Payer moins pour le même principe actif

La prescription en dénomination commune internationale (DCI) est facultative pour le prescripteur. Si l'ordonnance est rédigée ainsi, le pharmacien doit délivrer un médicament du groupe des moins chers, selon l'INAMI. Partenamut rappelle de son côté que les génériques ont les mêmes propriétés que le médicament de référence, mais coûtent au moins 26 pour cent de moins selon cette mutualité ; l'AFMPS publie la liste des médicaments autorisés. Demandez à votre médecin de prescrire en DCI ou de préciser s'il accepte un générique.

La prescription électronique : validité et mode d'emploi

Depuis le 1er novembre 2019, une prescription est valable par défaut trois mois à partir de sa date, qu'elle soit électronique ou sur papier. Depuis le 1er janvier 2020, la prescription ambulatoire doit obligatoirement être électronique, avec quelques exceptions. Partenamut indique qu'on se présente en pharmacie avec sa preuve de prescription et sa carte d'identité électronique. Un médicament délivré après expiration de la prescription n'est pas remboursé : retenez la date limite qui apparaît sur l'ordonnance.

Masanté, qui remplace Mes Médicaments

L'INAMI annonce que l'application Mes Médicaments est remplacée par Masanté. Cette dernière permet de consulter les prescriptions ouvertes, de les présenter sur téléphone (le pharmacien scanne le code-barres), de choisir de masquer une prescription au pharmacien et de consulter l'historique des délivrances jusqu'à un an. La connexion mobile passe par itsme, et l'accès web se fait via masante.belgique.be. On peut donner un mandat de gestion à dix personnes au maximum. Les parents voient les données de santé de leurs enfants jusqu'à 16 ans, mais pas leurs prescriptions.

Quand le médecin-conseil doit autoriser le remboursement

Certains médicaments, souvent coûteux, ne sont remboursables qu'après autorisation du médecin-conseil de la mutualité. L'INAMI met à disposition des formulaires de demande pour les médicaments des chapitres IV et VIII. Si votre traitement est concerné, votre médecin remplit en général la demande, la mutualité l'examine, et vous ne payez la quote-part qu'une fois l'accord obtenu. Informez-vous avant de retirer un traitement de ce type : sans autorisation, le prix complet peut vous être demandé.

Les produits hors liste que la mutualité peut tout de même aider à payer

Un médicament qui ne figure pas sur les listes n'ouvre pas de droit légal, mais certaines mutualités remboursent certains produits au titre d'avantages facultatifs. Partenamut cite les préservatifs ou les médicaments homéopathiques : on paie le prix complet, puis on demande le remboursement avec un ticket de caisse détaillé fourni par le pharmacien, appelé BVAC. Le VNZ énumère parmi ses avantages les médicaments homéopathiques, les produits d'aide au sevrage tabagique, les vaccinations et l'ostéopathie. Helan mentionne un remboursement d'acide folique pour les femmes enceintes ou qui projettent une grossesse. Ces avantages dépendent de la mutualité et de ses plafonds.

Obtenir un remboursement hors pharmacie en cinq étapes

1. Demandez au pharmacien un ticket détaillé qui mentionne le produit, le prix et la date.
2. Vérifiez dans le règlement de votre mutualité si le produit figure parmi les avantages.
3. Joignez la prescription si elle est exigée.
4. Déposez la demande en agence ou en ligne avant l'échéance fixée par la mutualité.
5. Conservez le ticket jusqu'au versement.

Pourquoi un médicament coûte plus cher que prévu

Les situations ci-dessous reviennent le plus souvent au comptoir et se corrigent presque toutes avant la délivrance, pour peu qu'on pose la question au médecin ou au pharmacien.

• Un médicament de marque choisi alors qu'un générique moins cher était possible.
• Une ordonnance périmée ou non électronique.
• Un médicament hors liste présenté comme remboursable.
• Une demande d'autorisation du médecin-conseil oubliée.
• Un oubli de carte d'identité, qui empêche la lecture de la prescription.
• Une demande de remboursement facultatif déposée après le délai de la mutualité : le VNZ fixe par exemple deux ans.

Quatre questions de pharmacie

Mon médicament est-il remboursé s'il est cher ? Le prix ne décide pas : le produit doit figurer sur la liste de remboursement et vous devez respecter ses conditions.

Puis-je garder mon ordonnance papier ? La prescription ambulatoire est en principe électronique depuis 2020, sauf exceptions ; demandez à votre médecin la preuve de prescription.

Le pharmacien peut-il proposer un autre produit ? Si l'ordonnance est en DCI, il délivre un médicament du groupe des moins chers.

Ma mutualité rembourse-t-elle les vitamines ? Seulement si son règlement le prévoit ; ce n'est pas un droit légal, et chaque mutualité fixe ses propres règles.

Garder une trace de ses frais de pharmacie

Rangez les tickets de pharmacie avec les décomptes de votre mutualité, par année civile : en cas de désaccord sur une quote-part, la date de délivrance, le nom du produit et le montant payé sont les trois informations qu'on vous demandera. Si un montant vous semble anormal, interrogez d'abord le pharmacien, qui connaît le tarif appliqué et peut expliquer la catégorie de remboursement du produit, puis seulement votre mutualité. Conservez vos tickets et vérifiez vos relevés. L'INAMI présente le maximum à facturer parmi les facilités financières destinées à limiter ce qui reste à charge des patients ; demandez à votre mutualité si vos quote-parts de pharmacie entrent dans le calcul pour votre ménage et à partir de quel montant un remboursement complémentaire est prévu.