Een beugel op volwassen leeftijd: geen RIZIV, wel soms een tandverzekering

Wie een beugel zoekt en zich afvraagt welk Belgisch ziekenfonds helpt, moet weten dat de wettelijke verzekering enkel jongeren dekt. Een Franse mutuelle-complémentaire kent die leeftijdsgrens niet, het Belgische systeem wel.

Het leeftijdsvenster in één oogopslag

Deze regels staan op de RIZIV-pagina voor tandartsen over orthodontie, met wijzigingen sinds 1 juli 2022. Die pagina zegt tweemaal uitdrukkelijk dat de verplichte verzekering niet tussenkomt in orthodontische behandelingen bij volwassenen.

Waarom de grens zo laag ligt

Een volwassene die een beugel overweegt, loopt dus snel tegen twee vaststellingen aan: de wet kijkt naar de jeugd, en de aanvullende voordelen zijn een zaak van elk fonds afzonderlijk. Dat maakt de keuze van een ziekenfonds of tandverzekering een financiële beslissing, geen medische.

Het stelsel is ontworpen voor tieners, wat verklaart waarom een volwassene die een beugel wil, vooral vanaf nul rekent. Volgens Test Aankoop moet het getuigschrift voor de orthodontie van een kind bij het ziekenfonds zijn vóór de 15de verjaardag, en moet u binnen de maand een ontvangstbevestiging krijgen. Zo niet, stuur dan tijdig een nieuw getuigschrift. Wie als ouder twijfelt, laat zijn kind dus best vóór die leeftijd door een orthodontist bekijken en verwittigt het ziekenfonds vóór de verjaardag, zelfs als de behandeling later start. De MC meldt dat controlebezoeken tegen 100 % van het officiële tarief worden vergoed, op voorwaarde dat u een globaal medisch dossier hebt en de behandeling door de verplichte verzekering is aanvaard.

Een uitzondering die geen volwassenenregeling is

Het RIZIV beschrijft één uitzonderlijke weg: een tegemoetkoming met toestemming van de Technisch Tandheelkundige Raad voor groeistoornissen van de schedel en het aangezicht die de stand van de tanden rechtstreeks beïnvloeden. Het formulier, bijlage 61, wordt via het ziekenfonds ingediend vóór de 22ste verjaardag. Voor een gewone volwassen beugel is dat dus geen oplossing.

Wat de ziekenfondsen zelf aanbieden

CM en de MediKo-formule

De CM meldt dat haar optionele CM-MediKo Plan, naast tandverzorging, ook orthodontie, parodontologie en radiografie dekt, en tot 600 euro extra per jaar vergoedt bovenop de terugbetaling. De pagina over het mondzorgtraject vermeldt bovendien dat orthodontie niet onder dat traject valt: een gebrek aan terugbetaalde tandzorg in het voorbije jaar verhoogt dus uw aandeel voor een beugel niet.

Helan: vooral kinderen

Helan geeft een bijkomend voordeel voor orthodontie bij kinderen, tot 1.050 euro. Een bedrag voor volwassenen vermeldt de geraadpleegde pagina niet. Haar tandverzekering Dentalia Up kan tot 5.000 euro tandzorg vergoeden, maar de details over orthodontie voor volwassenen staan in de algemene voorwaarden.

Mutualia en andere

Mutualia vergoedt via Dentalis orthodontie en parodontologie samen tot 300 euro het eerste verzekeringsjaar en tot 350 euro daarna. Er geldt geen leeftijdsgrens om in te stappen. Bij de Franstalige Solidaris-fondsen ziet het product Optio Dentis er anders uit: 375 euro bij het plaatsen van het toestel en nog eens 375 euro bij het plaatsen van de retentie. De retentie wordt enkel vergoed als het begin van de behandeling via Optio Dentis werd betaald.

Dat een fonds geen volwassenenbedrag vermeldt, bewijst niet dat het niets biedt: vraag het reglement vóór u een fonds uitsluit.

Wel terugbetaald: de consultatie

Een affiche van het RIZIV over orthodontie, waarvan de datum van laatste aanpassing niet vermeld is, geeft aan dat een raadpleging bij een tandarts-specialist in orthodontie vanaf de 19de verjaardag een tegemoetkoming van 32,87 euro krijgt, met 6 euro remgeld bij een geconventioneerde zorgverlener voor een gewone verzekerde. Ook andere verstrekkingen, zoals het onderzoek en het behandelplan, hebben hun eigen bedragen. De behandeling zelf betaalt u apart. Vraag uw orthodontist dus of hij geconventioneerd is, want dat bepaalt of hij de officiële tarieven volgt, en vraag een uitsplitsing van consultatie, onderzoek en behandeling.

Wachttijden bepalen de kalender

Tandverzekeringen leggen een tijdspanne op tussen de inschrijving en de eerste terugbetaling: zes maanden bij Solidaris en de MC voor tandzorg in het algemeen, en twaalf maanden bij Partenamut voor orthodontie bij kinderen, prothesen, implantaten en parodontologie. De MC schrapt haar wachttijd als u vroeger een gelijkaardige tandverzekering bij een andere verzekeraar had of na een ongeval. Wil u binnen het jaar een toestel laten plaatsen, teken dan vóór de plaatsing in en bewaar het bewijs van de ingangsdatum.

Gedeelde jaarplafonds

Bij Solidaris omvat het jaarplafond per persoon samen tandzorg, orthodontie, parodontologie, prothesen en implantaten: 350 euro het eerste jaar, 650 het tweede, 1.250 het derde en 1.400 vanaf het vierde. Een orthodontisch forfait concurreert dus met andere tandzorg binnen datzelfde plafond. Maak daarom een kalender van uw behandelingen: wat hebt u dit jaar nog nodig en wat kunt u uitstellen?

Wie een reglement leest, stuit op vaste begrippen. Het plafond is het maximum dat het fonds per jaar of per periode vergoedt. De wachttijd is de periode tussen uw inschrijving en het eerste recht op terugbetaling. De anciënniteit bepaalt hoe het plafond in de loop der jaren stijgt. De retentie is de fase waarin een vaste of uitneembare houder de nieuwe stand van de tanden vasthoudt. Als een van die begrippen onduidelijk is, vraag het dan uitdrukkelijk aan het loket, want een misverstand over de retentie of de ancienniteit kan een flink bedrag schelen.

Stappen voor een volwassene met beugelplannen

1. Laat een orthodontist een behandelplan en een gedetailleerde offerte opmaken; vraag ook of hij geconventioneerd is.
2. Vraag uw ziekenfonds welke tandverzekering of welk forfait orthodontie bij volwassenen dekt, en lees het reglement van het huidige jaar.
3. Noteer de wachttijd, het jaarplafond en eventuele leeftijds- of ancienniteitsvoorwaarden.
4. Teken in voor de plaatsing van het toestel en bewaar het bewijs van de ingangsdatum.
5. Vraag na de plaatsing het formulier van uw ziekenfonds aan de orthodontist en dien het tijdig in.
6. Controleer of de retentie apart wordt vergoed en onder welke voorwaarden.

Verrassingen die voorkomen kunnen worden

• Een retentiebeugel die niet wordt vergoed omdat de start van de behandeling niet via de verzekering liep.
• Een aanvraag die te laat komt omdat de wachttijd niet in het plan stond.
• Een plafond dat vooral aan implantaten of prothesen wordt opgebruikt.
• Een toestel dat wordt aangekocht voor de ingangsdatum van de verzekering.

Wat Vlamingen en Brusselaars zich afvragen

Betaalt het RIZIV een beugel voor een dertigjarige? Neen. Het RIZIV benadrukt dat de verplichte verzekering niet tussenkomt voor volwassenen.

Kan ik nog profiteren van de terugbetaling als mijn kind net 15 wordt? Enkel als de behandeling al liep of als het ziekenfonds tijdig een geldige kennisgeving kreeg; informeer snel bij uw fonds.

Welk fonds is het beste voor volwassen orthodontie? Dat hangt af van plafond, wachttijd en uw leeftijd; vergelijk de reglementen, want de bedragen verschillen per jaar en per fonds.

Valt orthodontie onder het mondzorgtraject? Nee, orthodontie valt buiten het mondzorgtraject.