Bénéficiaire du revenu d’intégration : quelle mutualité et quels frais ?

Même avec un revenu d’intégration, on reste dans la logique belge d’une mutualité qui gère l’assurance maladie obligatoire, bien éloignée de la mutuelle française qui rembourse en complément de l’Assurance maladie.

Le CPAS, la mutualité et la personne : trois acteurs à ne pas confondre

Le revenu d’intégration sociale (RIS) est une aide financière accordée par le centre public d’action sociale de la commune. Il ne remplace pas l’assurance maladie : celle-ci reste obligatoire et gérée par une mutualité, c’est-à-dire un organisme assureur choisi librement. Le CPAS joue un rôle d’intermédiaire, de conseil et parfois de payeur de certaines cotisations, mais il ne rembourse pas les soins lui-même, sauf dans le cadre de l’aide médicale pour des personnes qui ne sont pas assurées.

Ce que dit la loi sur le choix de l’organisme assureur

Dans un avis du 25 février 2026, l’Union des Villes et Communes de Wallonie et Brulocalis rappellent l’article 60, §5, de la loi organique des CPAS : la personne choisit librement son organisme assureur et en informe le CPAS. Ce choix peut aussi résulter d’éléments objectifs, comme l’affiliation du reste de la famille. Si la personne n’exprime aucun choix, le CPAS l’affilie auprès de la CAAMI, caisse publique qui gère l’assurance obligatoire et n’offre pas d’assurance complémentaire.

Pourquoi ce choix mérite un moment de réflexion

Une affiliation d’office à la CAAMI garantit le remboursement de base, mais pas les avantages facultatifs que d’autres mutualités proposent. Les fédérations de CPAS citent les soins mal couverts par l’assurance obligatoire que les complémentaires aident à financer : dentaire, orthodontie, optique, psychologie, maladies rares, transport en ambulance, maternité et sport. À l’inverse, une mutualité à complémentaire peut réclamer une cotisation que le ménage doit pouvoir supporter.

Trois mois de revenu d’intégration, puis l’intervention majorée

L’INAMI place le revenu d’intégration parmi les situations qui ouvrent l’intervention majorée sans démarche de revenus, à condition d’en bénéficier pendant trois mois. Le site Droits Quotidiens précise « trois mois complets et consécutifs ». Une aide équivalente du CPAS, pour les personnes qui n’ont pas droit au RIS à proprement parler, produit le même effet.

• Un meilleur remboursement de nombreuses prestations, donc un ticket modérateur plus faible.
• Le tiers payant obligatoire chez le généraliste, sauf visite à domicile.
• L’accès au maximum à facturer social, dont le plafond de base indexé est de 450 euros par ménage.

Selon Droits Quotidiens, le droit ouvert d’office court jusqu’au 31 décembre de l’année suivant son obtention, puis se renouvelle chaque année si les conditions étaient remplies l’année précédente. Le guide d’un CPAS wallon note que le CPAS avertit lui-même la mutualité ; vérifiez malgré tout, après trois mois, que la vignette ou l’attestation indique bien l’intervention majorée.

Cotisations : ce qui est dû, ce qui ne l’est pas

Cotisation de l’assurance obligatoire

La CAAMI indique que ses membres en règle avec la sécurité sociale ne paient « aucune cotisation complémentaire », puisqu’elle ne propose pas d’assurance complémentaire. Les fédérations de CPAS soulignent par ailleurs que l’État ne rembourse pas aux CPAS les cotisations de l’assurance obligatoire ou complémentaire des bénéficiaires du RIS, ni les frais de régularisation, en particulier pour les (ex-)indépendants qui auraient des arriérés. Les CPAS restent tenus de payer les cotisations personnelles lorsqu’elles sont dues.

Cotisation des avantages complémentaires

Certaines mutualités prévoient dans leurs statuts une dispense totale ou partielle de cotisation complémentaire pour les bénéficiaires du RIS. Il s’agit d’une faculté de chaque mutualité, qui n’est pas garantie. Par ailleurs, une mutualité libérale rappelle que l’impayé de la cotisation complémentaire peut suspendre l’accès aux avantages après trois mois, puis faire perdre les droits après vingt-quatre mois : la prudence s’impose donc avant de s’engager.

Un dossier législatif à surveiller

L’avis des fédérations de CPAS évoque une proposition de loi qui viserait à supprimer l’obligation pour les CPAS de prendre en charge les cotisations complémentaires. Les fédérations estiment que la loi actuelle n’impose pas cette prise en charge et craignent des renoncements aux soins et une fracture numérique, la CAAMI fonctionnant surtout en ligne. Au jour de l’avis, il s’agissait d’un texte en discussion : demandez à votre assistant social ce qui s’applique dans votre commune.

Aide médicale du CPAS : quand la mutualité ne suffit pas

Pour une personne qui a besoin de soins sans être assurée, ou dont la situation administrative est incertaine, le CPAS peut accorder une aide médicale. Le guide d’un CPAS wallon explique que l’argent est versé directement au prestataire, que le centre mène une enquête sociale portant sur les revenus, les dettes, la composition du ménage, le séjour et l’assurance maladie, et qu’il doit décider dans les trente jours, la décision étant notifiée dans les huit jours. Si la personne n’est pas assurée, le CPAS vérifie si une affiliation est possible et aide à régulariser. L’aide médicale urgente peut être accordée même si la personne n’est pas assurée.

S’affilier ou changer, étape par étape

1. Informez le CPAS du choix de la mutualité par écrit, avec le formulaire d’inscription de l’organisme choisi.
2. Si vous optez pour la CAAMI, remplissez les formulaires en ligne signés avec la carte d’identité électronique ou demandez-les en version papier à l’office régional.
3. Attendez l’accusé de réception, annoncé par la CAAMI dans un délai de sept jours ouvrables.
4. Vérifiez la date d’effet : à la CAAMI, un transfert prend cours le trimestre suivant si la demande arrive au moins un mois avant son début.
5. Après trois mois de revenu d’intégration, contrôlez que l’intervention majorée est inscrite.
6. Conservez les courriers du CPAS et de la mutualité en cas de contestation.

Pièces à réunir et interlocuteurs

Le dernier point est repris du guide d’un CPAS wallon : la procédure devant le tribunal du travail est présentée comme gratuite, et les changements de situation (déménagement, séparation, nouvel emploi, nouvelle allocation) doivent être signalés à l’assistant social avec une preuve. Un changement non déclaré peut modifier le droit au revenu d’intégration, donc la date d’ouverture de l’intervention majorée.

Retards fréquents et remèdes

• L’affiliation d’office à la CAAMI intervient alors que la personne préférait une autre mutualité faute d’en avoir informé le CPAS.
• Le délai de trois mois est mal compté parce que le RIS a connu une interruption.
• Un arriéré de cotisations plus ancien (souvent chez d’anciens indépendants) bloque l’inscription ; il faut en parler tôt au CPAS.
• La personne n’a pas d’accès à Internet ni de lecteur de carte, alors que la CAAMI privilégie les formulaires en ligne ; demandez les versions papier.
• Le changement de mutualité est demandé sans régler l’éventuel solde dû à l’ancienne.

Questions de bénéficiaires et d’assistants sociaux

Suis-je obligé de rester à la CAAMI si le CPAS m’y a affilié ? Non. L’affiliation d’office n’intervient que si vous n’exprimez aucun choix. Vous pouvez demander à changer de mutualité selon les règles habituelles, par trimestre.

Le CPAS paie-t-il ma complémentaire ? Cela dépend de la commune et de la mutualité. Les fédérations de CPAS soulignent que la loi n’impose pas cette prise en charge, que l’État ne la rembourse pas, et que certaines mutualités dispensent des bénéficiaires du RIS de la cotisation complémentaire.

L’intervention majorée est-elle immédiate dès le premier versement ? Non, les sources parlent de trois mois de revenu d’intégration. Pendant ce délai, le remboursement suit le tarif normal, sauf demande d’intervention majorée sur d’autres bases.

Puis-je consulter un médecin si mon dossier n’est pas encore réglé ? Oui, pour les soins urgents. Demandez au CPAS quelle aide est possible, conservez les factures et contactez-le rapidement.