À l'hôpital en Belgique : la facture, l'assurance de mutualité et ses clauses

À l'hôpital, la mutualité belge règle d'abord la part légale de la facture ; ce n'est pas une mutuelle française qui rembourserait le ticket modérateur. L'assurance hospitalisation de mutualité est un second contrat, à primes.

Ce que contient réellement une facture d'hôpital

Avant de choisir une assurance, il faut savoir qui paie quoi. Sur la page consacrée au prix de la journée d'hospitalisation, l'INAMI explique que ce prix couvre les frais de séjour (l'infrastructure mise à disposition) et les soins hospitaliers, mais pas les médicaments, les services techniques ni les honoraires du médecin, facturés à part. Environ 80 pour cent du budget de l'hôpital sont versés directement par les mutualités sous forme d'avances mensuelles ; le reste passe par la facture du patient.

La part légale laissée au patient

Le patient paie une intervention personnelle qui varie selon la durée du séjour et sa qualité, par exemple intervention majorée, chômage ou personnes à charge. Si le patient n'est pas en ordre auprès de sa mutualité, ou n'y est pas inscrit, l'hôpital facture le prix complet, sans intervention de l'assurance maladie. Les montants exacts figurent dans des tableaux publiés par l'INAMI ; l'hôpital peut aussi les communiquer.

Les suppléments, domaine de l'assurance facultative

Chambre individuelle, honoraires dépassant le tarif officiel, produits non remboursables : c'est ce que couvre en priorité une assurance hospitalisation. Test-Achats rappelle que les hôpitaux bruxellois peuvent facturer jusqu'à quatre fois le tarif officiel, alors qu'en Flandre et en Wallonie un niveau de l'ordre de 200 pour cent est la référence, avec des exceptions.

Ce que promet un contrat type, selon Assuralia

La fédération des assureurs décrit l'assurance hospitalisation comme celle qui rembourse les frais d'un séjour à l'hôpital, en prenant en charge tout ou partie de ce qui reste après la sécurité sociale. Une franchise est prévue dans la plupart des cas : sur une facture de 1 000 euros avec une franchise de 100 euros, l'assureur paie au maximum 900 euros. Les contrats étendus couvrent souvent la chambre individuelle, ainsi que les frais ambulatoires avant et après l'admission, généralement le mois précédent et les trois mois suivants. Beaucoup prolongent la couverture ambulatoire pour les maladies graves, dont la définition figure dans les conditions générales.

Deux formules publiques lues en détail

Le VNZ publie sur son site le tableau de HospiPlan et HospiPlus ; il montre bien l'écart entre une formule de base et une formule confort.

Délai d'attente général : trois mois, aucun en cas d'accident ou si vous aviez déjà une assurance similaire, douze mois pour la procréation médicalement assistée. Les affections préexistantes sont assurées, sauf pour la chambre seule et les suppléments, et les frais ambulatoires d'une maladie grave existante à l'inscription ne peuvent pas être assurés. Le site ne cite pas l'assureur sous-jacent.

D'autres noms, d'autres limites

La Mutualité libérale propose MLcare+ jusqu'à 25 000 euros, MLcomfort+ jusqu'à 50 000 euros et MLcontinuité+, avec exonération de prime pour les enfants jusqu'à 12 ans si un parent est assuré. Partenamut et Helan proposent la gamme Hospitalia (Smart, Care, Plus, Continuité). Solidaris Brabant distribue Hospimut Plus, que Test-Achats juge limité pour les frais ambulatoires, sauf extension.

La police d'attente : rester assuré en changeant de situation

Une police d'attente maintient vos droits quand vous n'êtes plus couvert par l'assurance collective de votre employeur ou par un contrat d'origine. Partenamut présente Hospitalia Continuité avec une intervention jusqu'à 50 euros par jour, sans délai d'attente, sans surprime liée à l'âge et sans questionnaire médical. Assuralia précise que, en quittant un employeur, vous pouvez continuer individuellement chez le même assureur sans contrôle médical si vous étiez assuré sans interruption pendant au moins deux ans.

Âge, santé, ancienneté : ce qui fait monter la prime

Test-Achats cite des primes annuelles de l'ordre de 250 euros pour une bonne police à 30 ans et 600 euros à 60 ans, jusqu'à 1 100 et 2 200 euros pour la meilleure couverture dans les hôpitaux bruxellois coûteux. Ces ordres de grandeur viennent d'un guide non daté de Test-Achats sur le choix de la mutualité et sont à contrôler. L'âge à la signature pèse lourd : un nouveau client de 65 ans paie de deux à six fois plus qu'un client de 30 ans. Une prime constante reste stable (hors indexation), une prime de risque augmente avec l'âge et peut réserver des surprises.

Souscrire ou changer d'assurance, étape par étape

1. Listez vos besoins : chambre seule, hôpitaux visités, maladies suivies.
2. Demandez les conditions générales et la fiche d'information de chaque contrat, avec les plafonds ambulatoires.
3. Répondez avec exactitude au questionnaire de santé : l'assureur peut aussi demander des examens, par exemple une prise de sang ou un électrocardiogramme.
4. Faites confirmer le délai d'attente et la date de début, en général le premier jour du mois suivant la réception du dossier complet.
5. Ne résiliez l'ancienne couverture qu'une fois la nouvelle en vigueur, sauf si le contrat prévoit une reprise d'ancienneté.

Motifs de refus ou de réduction

• Une hospitalisation intervenue pendant le délai d'attente.
• Une affection préexistante exclue pour la chambre seule et les suppléments.
• Des cotisations de mutualité impayées pendant 24 mois : à la Mutualité libérale, la perte des avantages annule automatiquement l'assurance hospitalisation, avec un délai de trois mois pour en souscrire une nouvelle.
• Des frais exclus par contrat : confort personnel, esthétique, stérilisation, sports dangereux, urgences, selon la liste du VNZ.
• Une facture soumise hors délai : le VNZ accepte les demandes HospiPlus jusqu'à trois ans après le mois des frais.

En cas de désaccord avec l'assureur

Conservez la facture d'hôpital détaillée, le décompte de la mutualité et toute correspondance avec l'assureur : ces pièces seront demandées dans n'importe quelle procédure. Adressez d'abord votre réclamation par écrit à l'assureur ou à la société mutualiste. Si la réponse ne vous satisfait pas, l'Ombudsman des Assurances examine les litiges d'assurance. Il demande une plainte écrite, sans argumentation juridique obligatoire, et ne reçoit pas les plaintes par téléphone.

Quatre questions de futurs assurés

L'assurance hospitalisation est-elle liée à la mutualité ? Pour les contrats de mutualité, oui : il faut en être membre, et Test-Achats précise que changer de mutualité fait perdre le bénéfice du contrat.

Une mutualité peut-elle être moins chère qu'un assureur ? Test-Achats estime que oui pour une couverture comparable, car les mutualités ne versent ni dividendes ni commissions de courtier. Il note que certaines mutualités rivalisent avec les assureurs privés sur la qualité, mais le meilleur choix dépend des cas.

Dois-je prendre le contrat de mon employeur ? Un contrat collectif est ouvert sans distinction d'âge ni d'état de santé, selon Assuralia, mais la couverture s'arrête en général au départ de l'entreprise, d'où l'intérêt d'une continuation individuelle.

Combien de Belges sont assurés ? Assuralia en dénombre plus de six millions auprès d'assureurs, et près de dix millions en comptant les assurances complémentaires de mutualités.